Entrevista a Mª Fernanda Peraza, andróloga y experta en salud sexual de la Unidad del Varón de Dexeus Mujer
Las investigaciones sobre las causas de infertilidad se han centrado tradicionalmente en la mujer, descuidando el factor masculino y dando así lugar a creencias erróneas, como que la edad del varón no era relevante en su capacidad reproductiva. Hoy se sabe que sí lo es. Entretanto, la calidad seminal parece estar decreciendo según revelan las conclusiones de numerosos estudios. Lo que no está tan claro son las causas que, en cualquier caso, son múltiples, pero todo apunta a que el estilo de vida adoptado por las sociedades occidentales es una de ellas. De todo ello hemos hablado con la doctora Mª Fernanda Peraza, andróloga de la Unidad del Varón de Dexeus Mujer, quien insta a la industria farmacéutica a “invertir en líneas de investigación que cambien el rumbo de la medicina de reproducción, apostando por el estudio del factor masculino”, y pronostica un papel decisivo en los próximos años, de la medicina de género.
Existen numerosos estudios que alertan sobre un descenso de la calidad seminal y la fertilidad masculina en las últimas décadas; si es así, ¿en qué medida y por qué?
Sí, y parece ser multifactorial, pero aún no se sabe con exactitud cómo de dañinos resultan estos factores. Podríamos citar el retraso en la paternidad; antes se creía que la edad no afectaba al gameto masculino pero el envejecimiento celular disminuye su capacidad fecundante (por muchos mecanismos, la mayoría poco claros aún), altera el plasma seminal y hay descenso de la función testicular multicelular. O la aparición y exposición a disruptores endocrinos: diclorodifeniltricloroetan (DDT), bifenilospoliclorados (PCB), polibromodifeniléteres, ftalatos (BBP, DBP, DEHP), etc. Creo que todavía falta mucho por saber sobre las causas.
Análisis de una muestra seminal en el Laboratorio de Andrología de Dexeus Mujer.
¿Qué otras patologías están implicadas en el descenso del potencial de fertilidad masculina?
Las causas son múltiples y multifactoriales: alteraciones del eje hormonal hipotálamohipofisiario-testicular, criptorquidea, alteraciones de la eyaculación por enfermedades neurológicas o diabetes, por ejemplo, fallos testiculares primarios de origen genético cuya causa exacta es muy difícil de diagnosticar. También la obstrucción de la vía seminal por anomalías congénitas o mutaciones genéticas (ausencia de conductos deferentes por mutación del gen CFTR-fibrosis quística), deleción de alguna microporción del cromosoma ‘Y’ que afecte directamente a la producción de espermatozoides, cromosomatías estructurales… En fin, son múltiples las patologías que pueden estar asociadas a la infertilidad masculina.
¿Cuáles han sido los cambios en nuestros hábitos que nos han traído hasta aquí?
El estrés, los sistemas de almacenamiento de la comida inadecuados (plásticos), exposición a tóxicos ambientales, sedentarismo, tabaquismo…
Tanques de nitrógeno líquido almacenan las muestras biológicas criopreservadas.
¿Hasta qué punto esta tendencia se acentuará en años venideros y qué consecuencias demográficas podría tener?¿Puede a largo plazo comprometer la supervivencia de la especie?
Consecuencias demográficas en los próximos 50 años..., creo serán más importantes por la decisión de tener o no descendencia, por un tema de opción personal y social, que por factores biológicos. Creo que antes, la especie se extinguirá por el cambio climático. En cualquier caso, no creo que la especie humana comprometa su supervivencia por un detrimento solo de la calidad espermemática; sería un factor contributivo pero no único.
La diversidad de fuentes de exposición a contaminantes ambientales y la gran variedad de tóxicos con los que estamos en contacto, su efecto acumulativo, incluso transgeneracionalmente, hace difícil la prevención pero, ¿puede dar un decálogo de hábitos que el hombre debería adoptar, y hábitos a descartar para favorecer, o salvaguardar, su capacidad reproductora?
De momento hay estudios que describen la asociación de estos factores con sus consecuencias en fertilidad, sin embargo no existe ningún estudio que asocie con contundencia que el cambio de hábitos mejora el potencial fértil o aumente las tasas de éxito de las TRA (técnicas de reproducción asistida), por ejemplo. Se asume que al mejorar los factores que se han identificado como deletéreos, se espera una mejora del potencial fértil. Así que de forma general serían exactamente los mismos que para mantener la salud global: ejercitarse, alimentación equilibrada, no exponerse a tabaco, drogas, estrés...
Con respecto a los tratamientos farmacológicos dirigidos a la infertilidad masculina, ¿puede explicar cuál ha sido la evolución de este grupo de fármacos en las últimas décadas?
Actualmente contamos con pocas posibilidades terapéuticas farmacológicas, aparte de la posibilidad de tratar con gonadotrofinas o estimuladores indirectos de su liberación, y suplementar con antioxidantes y elementos como selenio, DHA, inositol, etc., cuya oferta en el mercado crece, y encontramos pocos estudios serios para tener resultados que hagan pensar que hay un elemento en particular para escoger, sobre todo porque los estudios están hechos con mezclas de elementos, por lo que la mejora o no de la calidad seminal es poco atribuible a uno en particular. Creo que aquí valdría la pena invertir en buenos diseños de investigación y en moléculas.
Observación de un embrión humano de 5 días, obtenido por fecundación in vitro.
¿Cuáles son los más utilizados en la actualidad y cómo actúan?
Por lo que respecta a los suplementos, hay una variedad creciente en el mercado que intentan mejorar desde la movilidad hasta la producción espermática con estudios deficitarios a nivel científico para poder concluir sobre su efectividad de forma contundente. Sobre todo porque la gran mayoría son mezclas. Vemos mejoras discretas y el fundamento de antioxidación permite indicarlos en ciertos pacientes. Pero el abuso de ellos produce la llamada paradoja de la antioxidación, virando el efecto a lo contrario, y pocos están al tanto de este efecto.
Básicamente son suplementos con selenio, zinc, inositosl, DHA, vitamina C, L carnitina, coenzima Q10... La mayoría tienen efecto antioxidante, otros mejoran el performance de la membrana lipídica del espermatozoide, y otros parecen estar involucrados en mejorar y optimizar la función espermática.
¿Y la nutricéutica?, ¿tienen estos productos base científica?
Tengo poca experiencia en el campo, es decir, investigando el efecto de cada elemento en la función celular y cuantificando la reducción del efecto oxidativo. Tengo cierta experiencia recetándolos como coadyuvante, entiendo que muchos de los suplementos que hay en el mercado para fertilidad masculina tienen sustancias provenientes de alimentos y plantas que funcionan como nutricéuticos. Los estudios, pocos, están bien diseñados, sobre todo aquellos con mezclas; sí hay evidencia científica en el efecto antioxidante, por ejemplo, de la vitamina C.
¿Constituye el ámbito de la infertilidad un mercado al alza para la industria farmacéutica?
Todo nicho vacío de conocimiento y necesitado de esperanza puede ser un gran mercado para cualquier industria –lamentablemente estamos hablando de un tema delicado, emocional y de salud–. Me encantaría poder responderle que el mercado crece con la ambición de conocimiento para solventar un problema, pero todos sabemos cómo se manejan las líneas de investigación… Por lo que a mí respecta creo que la industria farmacéutica podría invertir en líneas de investigación que cambien el rumbo de la medicina de reproducción, apostando por el estudio del factor masculino, que explica entre el 40 y el 50% de las causas de infertilidad de pareja en la actualidad.
¿Qué papel juega el farmacéutico en el campo que nos ocupa?
Depende. Para el farmacéutico que se encuentra en el mostrador, debería limitarse a la receta del médico como marca la norma y si hay alguna duda con respecto a la indicación, consultarla con el tratante antes de dispensar. Si el paciente acude preguntando, dar información genérica sin prescribir, a menos que el paciente vaya directamente preguntando por un producto en especial. El farmacéutico de laboratorio, seguir investigando para tener más datos o generar nuevas fórmulas más efectivas.
¿Es a veces la farmacia el primer paso antes de acudir a una clínica especializada en fertilidad?
Si es así, hay una falta de información tremenda. Sabemos que esto no es lo que debería ser. En fertilidad creo que la farmacia tiene un rango limitado de acción, a menos que sea sede de jornadas informativas impartidas por quienes manejan el tema.
¿Qué opina sobre los kits que se comercializan en farmacias con todo lo necesario para que el cliente pueda realizar, él mismo, un test de fertilidad?
Son incompletos, y la interpretación de una sola medida, conociendo la gran variabilidad intraindividual, podría no ser concluyente. Pienso que sería la “McDonalización” del estudio seminológico.
¿Qué nuevas técnicas de fecundación se están empleando en la actualidad cuya contribución haya supuesto un avance significativo?, por ejemplo, ¿cómo se ha avanzado en las técnicas de selección espermática?
Un avance significativo para el factor masculino severo, que es a lo que me dedico, ha sido la ICSI o inyección intracitoplasmática, donde la fecundación se realiza a través de la microinyección de la cabeza del espermio en ovocito preparado. La determinación de la fragmentación del DNA espermático ha resultado de gran valor para el estudio del factor masculino así como el estudio FISH de los espermatozoides. En cuanto a las técnicas de selección espermática en laboratorio, estas se basan en la motilidad, un parámetro bastante pronóstico de la calidad espermática, sin embrago hay mucho que no sabemos de la capacidad fecundante. Los métodos de selección como el chip Fertile y el MACS suponen una apertura de posibilidades para tratar en laboratorio algunos aspectos de factor masculino.
¿Y en el campo de la predicción?
De momento no se ha desarrollo ningún normograma o herramienta de cálculo para conocer el valor predictivo positivo de algún parámetro en particular y mucho menos sobre las tasas de éxito de las técnicas de reproducción asistida –me refiero al factor masculino–.
¿Cuál está siendo la contribución de la biotecnología en el campo que nos ocupa?
Por ahora, lo único que nos permite la biotecnología es la posibilidad de manipulación genética para ciertas enfermedades que comprometan la descendencia pero aún no existen terapias regenerativas o sustitución celular, o terapias inmunológicas u otras, que incluyan la regeneración de gametos o restituyan su función; evidentemente, hay líneas de investigación pero por el momento no hay nada aplicable en este último aspecto al tratamiento del factor masculino en infertilidad.
¿Se acostumbrará el hombre a acudir al especialista a realizar revisiones periódicas como hace la mujer?, ¿falta pedagogía en este ámbito?
Podría acostumbrarse, es cuestión de educar y habituar. De momento, creo no amerita una revisión anual desde la pubertad –como en el caso femenino, con los cambios anuales y lo relacionado con el periodo menstrual–. Las mujeres se embarazan y los hombres no, por lo que los motivos de consulta por eventos fisiológicos prevalecen en las mujeres.
Sin duda se debe hacer un esfuerzo en la educación para fomentar el desarrollo de masculinidades sanas y crear conciencia sobre la necesidad de revisiones acerca de la salud global y preventiva sin necesidad de llegar a consultar solo en las crisis vitales, pues los hombres están acostumbrados socialmente a esto; de ahí que creo que, en un futuro, la medicina de género tendrá un gran lugar.
Circulan informaciones sobre los efectos negativos del exceso de deporte sobre la calidad seminal; se cita con frecuencia el ciclismo. También sobre la repercusión, en el mismo sentido, de temperaturas elevadas en la zona testicular, lo que se da, por ejemplo, en un hábito tan extendido entre los jóvenes como usar el ordenador sobre sus piernas... ¿Qué hay de cierto?
En el caso del ciclismo se produce presión sostenida del periné y solo se ha asociado indirectamente, por alteración de la secreción prostática por inflamación, con alteración en la calidad seminal, sin determinarse que haya relación directa con la infertilidad. De ahí que se recomiende el uso del sillín prostático para largas travesías y entrenos continuados. Por otra parte, todo deportista de alto rendimiento tiende a tener tasas de oxidación celular muy elevadas.
La exposición al calor de los ordenadores no está demostrado que afecte; la exposición tendría que ser muy prolongada, diaria, durante muchas horas. Se sabe que el aumento de la temperatura escrotal puede alterar, por muchos mecanismos, la espermatogénesis, pero sería imprudente adjudicar una relación directa con el uso de ordenadores.
Y, para terminar, ¿a partir de cuánto tiempo en busca de un embarazo que no llega debe una pareja sospechar que puede haber algún impedimento fisiológico?
La recomendación sobre cuándo acudir a un centro especializado es de 12 meses si la mujer es menor de 35 años y, para no perder tiempo, de 6 meses si es mayor de 35.
