Urge combatir la resistencia antibiótica

La resistencia a los antibióticos supone ya un problema de salud pública mundial. La OMS y el FMI alertan de las consecuencias de no tener a tiempo nuevos tratamientos antimicrobianos. Sólo en la Unión Europea se diagnostican cada año 400.000 nuevos casos de infecciones por bacterias multirresistentes, que causan 25.000 muertes al año y generan un gasto sanitario adicional de 1.500 millones de euros anuales. La generación de resistencia a los antibióticos constituye un proceso natural de selección, pero la acción humana ha incrementado la presión selectiva de estos microorganismos, que se han visto obligados a adaptarse constantemente a nuevas condiciones ambientales, y esto ha acelerado el proceso. Un cúmulo de factores hace que en la actualidad nuestra capacidad para luchar contra las infecciones esté decreciendo, y en el futuro se prevé que volvamos a una era en la que infecciones comunes sean difíciles de tratar. En este sentido, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) cita en el Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos: “Nos enfrentamos a infecciones por bacterias con riesgo de convertirse en clínicamente incontrolables, retornando a la era preantibiótica tanto en medicina humana como veterinaria”.

Pero, ¿cómo hemos llegado hasta aquí? “Lo que no nos mata nos hace más fuertes”, dijo Nietzsche; pues algo así ocurre también con las bacterias: si el antibacteriano no elimina por completo la cepa patógena, las bacterias que sobreviven transmiten la inmunidad, con la nueva información genética, a otros individuos, haciéndolos farmacorresistentes. Fue el mismísimo Fleming quien alertó del peligro de la subdosificación. En su discurso de recepción del premio Nobel en 1945, hizo una advertencia: “La penicilina aparece como no-tóxica, de modo que no hay preocupación con sobredosis e intoxicar al paciente. Sin embargo, puede existir el peligro de sub-dosificación. No es difícil conseguir microorganismos resistentes a la penicilina en el laboratorio exponiéndolos a concentraciones no letales y lo mismo puede pasar en el organismo”.

Aunque son muchas las veces que hemos sido informados sobre la importancia de concluir los tratamientos antibióticos, en la práctica, la población no percibe los riesgos que comporta el mal uso de este medicamento y de la amenaza que supone el aumento de la resistencia antibiótica. Es más, ante la ausencia de métodos diagnósticos rápidos y baratos en los centros de asistencia primaria, la prescripción de antibióticos en las últimas décadas se ha basado en los síntomas, sin evidencia de la presencia de cepas patógenas; el resultado es que se han estado utilizando antibióticos para tratar infecciones víricas.

Además del mal uso y de la innecesaria prescripción de este fármaco, o de la dispersión de microbios y los genes de resistencia que transportan, que ha traído el espectacular incremento de los desplazamientos, con microorganismos patógenos viajando por todo el planeta a través de las heces, el factor de mayor incidencia en la generación de resistencias a antimicrobianos es su uso preventivo en la industria ganadera. El pasado 7 de noviembre la OMS emitió un comunicado en el que recomienda “que las industrias agropecuaria, piscicultora y alimentaria dejen de utilizar sistemáticamente antibióticos para estimular el crecimiento y prevenir enfermedades en animales sanos”.

En la primavera de 2016 fue hallada por primera vez en Estados Unidos una superbacteria resistente a todo tipo de medicación existente. Se trataba de una cepa de la bacteria E. coli resistente al antibiótico de último recurso, la colistina, en desuso desde los 80 debido a su alta toxicidad. En octubre del año pasado la bacteria MRSA, hasta entonces endémica sólo en hospitales, se hizo endémica fuera de los centros hospitalarios. Las autoridades sanitarias de diferentes países están advirtiendo sobre el grave riesgo de que los tratamientos actuales, incluso los de reserva, se vuelvan inútiles, situándonos en un panorama como el de antes del descubrimiento de la penicilina.

Adaptación exprés

“Los microorganismos estaban en la Tierra muchos miles de años antes de que nosotros apareciéramos como especie y, probablemente, cuando hayamos desaparecido, muchos de ellos continuarán aquí”. Así nos responde Antoni Trilla, médico jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic de Barcelona, cuando le preguntamos si debemos resignarnos a la imparable mutación de las bacterias. Y es que estos microorganismos tienen la suficiente versatilidad evolutiva para responder con diversos mecanismos de resistencia que van haciendo ineficaz la acción del antibacteriano. Cuando las condiciones del medio son desfavorables, por disminución de nutrientes o cambios en la temperatura (heladas, sequía…), determinadas bacterias forman endosporas como mecanismo de defensa; éstas se caracterizan por presentar una eficiente capa protectora resistente al calor, a la desecación, a la radiación y a la trituración mecánica.

“Ya en los años 50/60 —nos cuenta Trilla, que también ejerce como profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona— llamó la atención que algunos microorganismos sensibles al antibiótico más sencillo, se hacían resistentes. Hoy, prácticamente todas las especies bacterianas han desarrollado algún grado de resistencia antibiótica”. “Durante esas décadas —prosigue Trilla— se sintetizaron nuevos antibióticos, y aunque parecía que los microorganismos iban permanentemente un paso por delante de nosotros, siempre teníamos una respuesta de manera relativamente rápida. Pero en los últimos años, los hallazgos de nuevos antibióticos se han vuelto bastante más excepcionales”. Un dato prueba esta crisis de innovación: en los últimos 30 años sólo se han aprobado dos nuevas clases de antibióticos. Y no podemos permitirnos el lujo de prescindir de ellos: se estima que la actual esperanza de vida en los países desarrollados disminuiría 20 años sin estos tratamientos, una situación que haría de la cirugía más sencilla una intervención de alto riesgo, y prótesis, trasplantes o tratamientos contra el cáncer no serían posibles.

En febrero del año pasado la OMS publicó una “lista de bacterias para las que se necesitan urgentemente nuevos antibióticos”, cita el comunicado. En el documento, la subdirectora general de la organización, Marie-Paule Kieny, señala que “la resistencia a los antibióticos va en aumento y estamos agotando muy deprisa las opciones terapéuticas; si dejamos el problema a merced de las fuerzas de mercado exclusivamente, no estarán listos a tiempo”. Por otra parte, en septiembre pasado se crearon los premios de la AEMPS con el objeto de galardonar a las personas físicas o jurídicas que se hayan distinguido en la promoción o en la ejecución de actividades que se enmarquen en alguna de las líneas estratégicas del Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos.

Algunos laboratorios ya se han puesto manos a la obra. David Payne, doctor jefe de la Unidad de Descubrimientos Antibacterianos de GSK, nos habla de las investigaciones de la compañía: “Estamos progresando activamente con antibióticos novedosos para tratar infecciones por bacterias Gram negativas y tuberculosis resistentes a múltiples fármacos, incluida la gepotidacina (fase II), un antibiótico primero de su clase con el potencial de tratar la E. coli MDR y la gonorrea resistente a medicamentos”.

Por su parte, Abac Therapeutic cuenta con el Programa de Desarrollo Anti-Acinetobacter baumannii; la empresa, que focaliza sus investigaciones en bacterias específicas con las que lograr fármacos más eficientes, ha generado una serie de moléculas “prometedoras, que muestran una buena actividad antibacteriana contra un panel de insectos resistentes a múltiples fármacos”, explica la compañía.

La cuestión es que se pide a la industria que investigue en un fármaco que será utilizado como último recurso y con moderación. ¿Qué viabilidad tiene este planteamiento en una sociedad de mercado? El funcionamiento actual del sistema no proporciona incentivos económicos para que las farmacéuticas investiguen en nuevos antibióticos. Así valoran la situación desde el Instituto de Salud Global, que en su último informe, Resistencia a los antibióticos: cuando el problema va más allá de las patentes, concluye: “la resistencia antimicrobiana demuestra la necesidad de reformar un modelo de innovación farmacéutica agotado”.

Para la industria farmacéutica el retorno de la inversión en la investigación de productos antibióticos es incierto y, en todo caso, a muy largo plazo, ya que se trata de tratamientos de corta duración, al contrario que ocurre con los fármacos para enfermedades crónicas. En este sentido, Antoni Trilla, comenta que “para la industria farmacéutica los antibióticos no son un producto ideal desde un punto de vista de retorno de la inversión. No es la mejor inversión”. Además, la complejidad de la estructura de muchas bacterias hace excepcionalmente difícil desarrollar nuevos medicamentos capaces de penetrarlas y eliminarlas.

Hemos preguntado al doctor Payne, qué se puede hacer al respecto: “A la dificultad que entraña este tipo de desarrollos, se añade el hecho de que el modelo comercial utilizado por la mayoría de las compañías farmacéuticas implica generar un rendimiento financiero de la inversión, que aumenta a medida que aumenta el uso del medicamento. Cuanto más se prescribe un medicamento, a más pacientes ayuda y mayor es el retorno de la inversión. Esto funciona bien para la mayoría de los medicamentos, pero no para los antibióticos: los nuevos antibióticos deben usarse con moderación y mantenerse en reserva para evitar la resistencia, lo que dificulta que las empresas recuperen su inversión”. “Creemos —prosigue— que se necesita un nuevo modelo comercial para el desarrollo de antibióticos y respaldamos la existencia de un ‘modelo desvinculado’, que separe el retorno de la inversión del número de recetas que se venden”.

Posible es, pero sólo si se toman medidas. Apremia abordar un problema para el cual el tiempo juega en nuestra contra, ya que las resistencias bacterianas se están consolidando con más rapidez que la capacidad de generar nuevos medicamentos. He aquí algunas soluciones: implantar sistemas de detección rápida en los centros hospitalarios y de asistencia primaria con los que identificar el microbio responsable de los síntomas, y no sólo para asegurar que se prescriban antibióticos únicamente a personas con infecciones bacterianas, sino para poder administrar el antimicrobiano adecuado desde el primer momento; medidas de vigilancia y control de infecciones en centros sanitarios y en las granjas; incorporar la secuenciación de genomas a los estudios epidemiológicos, o tal como apunta el doctor Trilla, “hacer una investigación potente en descubrir vacunas”.

Trilla, que recomienda a la industria mantener y fortalecer sus alianzas con los centros de investigación para conseguir sinergias, recoge una sugerencia a modo de símil: “Tendríamos que tener un ‘proyecto Manhattan’ para descubrir nuevos antibióticos. Encontrar la ‘bomba antibiótica’…”, aludiendo al proyecto científico que unió a los investigadores más brillantes durante la Segunda Guerra Mundial para descubrir la bomba atómica antes que los alemanes.

Pero los esfuerzos para ganar esta batalla deben ser compartidos y hoy más que nunca, con los nuevos descubrimientos acerca de la influencia del medio sobre el comportamiento de nuestros genes y sobre nuestra salud así como la de nuestra descendencia, la prevención, con el individuo sano como objeto, se erige en la vía sobre la que asentar los sistemas de salud, hasta ahora centrados en la curación. El individuo puede adquirir mayores cotas de responsabilidad sobre su propia salud, ya que está en su mano mejorarla con sus hábitos. Y para arrancar esa cadena de salud el primer paso es la divulgación del conocimiento y la información, no sólo en los centros de salud o en las oficinas de farmacia, también en las escuelas, los centros de trabajo y, por supuesto en los medios de comunicación, poniendo al alcance de los ciudadanos saberes sobre cómo ‘funcionamos’ y sobre nuevos descubrimientos científicos, que nos ayuden a entender qué podemos hacer para prevenir problemas de salud hoy al alza como las infecciones, la diabetes, el cáncer, las enfermedades neurodegenerativas, las alergias o la obesidad. Qué comemos o cuál es la calidad del aire que respiramos, serán preguntas a la que este ciudadano/consumidor más formado e informado exigirá respuesta.

Como sociedad deberemos replantearnos el modo de producir alimentos, corresponsable con otros sectores de problemas como los gases de efecto invernadero, responsable directo del exceso de superficie destinada agricultura y ganadería, o de la contaminación por nitratos y abonos tóxicos de suelo y aguas, además de otras consideraciones de tipo ético. Josep Peñuelas, doctor en Ecología, investigador del CSIC, lo deja claro: “Estamos cambiando los microorganismos que dominaban el mundo y eso nos lleva a una Tierra distinta, porque esos microorganismos son los protagonistas de muchos ciclos naturales básicos como el del nitrógeno y el del carbono”.

Urge ralentizar la presión sobre estos microorganismos y que la investigación coja velocidad para alcanzar el ritmo imparable y exponencial al que avanza la diseminación en la atmósfera, la tierra y los océanos de cepas multirresistentes que pueden reconfigurar la bioquímica terrestre. Si nos toman demasiada ventaja, puede que volvamos a quedarnos a solas con nuestro sistema inmunológico, que, por cierto, lleva décadas un poco ‘adormecido’, precisamente porque le hemos hecho parte del trabajo… A los cambios que vendrán, la mayoría de microorganismos, sobre todo los patógenos, encontrarán la manera de adaptarse. Nosotros no.

Los patógenos prioritarios para la I+D de nuevos antibióticos

Prioridad crítica

1. Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos
2. Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos
3. Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos, productoras de betalactamasas de espectro extendido (ESBL).

Prioridad alta

4. Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina
5. Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, con sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina
6. Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina
7. Campylobacter spp., resistente a las fluoroquinolonas
8. Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas
9. Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina, resistente a las fluoroquinolonas.

Prioridad media

10. Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina
11. Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina
12. Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas.