Los EPI, esenciales para controlar el riesgo, deben usarse cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan limitarse suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o mediante medidas, métodos o procedimientos de organización del trabajo

La Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan, una metrópoli con 11 millones de habitantes en la provincia china de Hubei, informó el 31 de diciembre de 2019 a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, en personas relacionadas con un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. Aunque no se conoce por completo la fuente de la infección ni cómo se produjo su ‘salto’ a humanos, los datos filogenéticos conocidos indican que podría tratarse del murciélago. El agente causante de esta neumonía fue identificado y comunicado como 2019-nCoV un nuevo virus de la familia Coronaviridae por las autoridades chinas el 7 de enero de 2020. Posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha denominado ‘SARS-CoV-2’. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19.

1. El pasado 31 de diciembre de 2019, las autoridades sanitarias de la ciudad de Wuhan informaron sobre la aparición de veintisiete personas diagnosticadas de síndrome respiratorio agudo grave de origen desconocido; la mayor parte de los casos estaban relacionados con un determinado mercado de mariscos y otros animales ubicados en la ciudad. El 7 de enero de 2020 se descubrió que la causa de la enfermedad era un nuevo virus de la familia de los coronavirus que fue nombrado provisionalmente como 2019-nCoV. Crédito imagen: NIAID Rocky Mountain Laboratories (RML), U.S. NIH.

El 11 de marzo, el director general de la OMS Tedros Adhanom anunciaba: “Desde la OMS hemos llevado a cabo una evaluación permanente de este brote y estamos profundamente preocupados tanto por los alarmantes niveles de propagación y gravedad, como por los alarmantes niveles de inacción. Por estas razones, hemos llegado a la conclusión de que la COVID-19 puede considerarse una pandemia”.

La última pandemia que declaró la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la de la gripe A (H1N1, también llamada gripe porcina), en junio de 2009. En aquel momento había confirmados 29.000 casos -la enfermedad se había detectado en abril - y hubo 144 fallecidos. El final se declaró en agosto de 2010. Y la a anterior pandemia de gripe fue la de Hong Kong en 1967.

Hasta el 15 de febrero de 2020 el coronavirus originado en China supera los 200.000 contagios y cerca de 8.000 muertos en todo el mundo. El virus se ha propagado a un centenar de países, entre ellos España, España, que es el segundo país de Europa y el cuarto del mundo con más casos, se superan los 13.900. Es especialmente preocupante la situación en Italia, que supera los 31.000 contagios y es el país con más casos y más muertes después de China. Le sigue Irán con más de 16.000 casos confirmados y 988 muertes. Además, Corea del Sur ha registrado más de 8.300 diagnosticados y 81 muertes (estos datos corresponden al día de edición de este artículo).

España está en Estado de Alarma desde la publicación del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19

2. El mercado mayorista de mariscos del sur de China de Wuhan ha sido el lugar de origen del nuevo coronavirus (2019-nCoV). Es el mayor mercado mayorista de mariscos tanto de la provincia de Hubei, así como de la región especial de China central-meridional.

Los coronavirus (CoV) son una amplia familia de virus que pueden causar diversas afecciones, desde el resfriado común hasta enfermedades más graves. Taxonómicamente se encuadran en la subfamilia Coronavirinae dentro de la familia Coronaviridae (order Nidovirales) y se designan bajo el término coronavirus todas las especies pertenecientes a los géneros Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus. Son virus zoonóticos, ya que se pueden transmitirse entre animales y humanos. Esta generalmente aceptado que los alfacoronavirus y los betacoronavirus son capaces de infectar a mamíferos, mientras que los gammacoronavirus y los deltacoronavirus pueden infectar a pájaros, aunque también algunos de ellos lo pueden hacer a los mamíferos. En la infección a mamíferos, los coronavirus infectan fundamentalmente células del tracto respiratorio y el tracto gastrointestinal. En la década de los sesenta del pasado siglo XX se describieron por vez primera en las cavidades nasales de pacientes con resfriado común.

Las seis especies de coronavirus hasta ahora conocidas y que pueden infectar a humanos y causarles enfermedades respiratorias son:

• HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HKU1: Provocan infecciones leves del tracto respiratorio superior y solo en casos raros pueden provocar infecciones graves en población pediátrica y adultos de edad avanzada. Son endémicos a nivel global y suponen un 10-30% de las infecciones del tracto respiratorio superior en adultos.
• MERS-CoV y SARS-CoV: Causantes respectivamente del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio y del Síndrome Respiratorio Agudo y Severo. El MERS-CoV se trasmitió por vez primera a humanos desde dromedarios. y el SARS-CoV s que lo hizo desde una especie de gato oriunda del sud-este asiático denominada civetas.
• SARS-CoV-2: Con origen en un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan en la provincia china de Hubei. Identificado y comunicado a la OMS como 2019-nCoV y denominado por la OMS como SARS-CoV-2 y el cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19

3. Morfología de los coronavirus. Los viriones presentan proyecciones de la envoltura o peplómeros, proteínas que salen de la superficie del virus y determinan el tropismo por su hospedador. Crédito imágenes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

El genoma del coronavirus está formado por una única cadena de ARN con polaridad positiva (+ssRNA, acrónimo de ‘single-stranded positive-sense RNA’) de aproximadamente 30.000 pares de bases, que presentan una caperuza metilada en el extremo 5' (cinco-prima) y una cola poliadenilada (poli-A) en el extremo 3'(tres-prima), dándole un gran parecido al ARN mensajero del hospedador.

Los coronavirus inician su replicación con la entrada de los viriones. Los viriones son partículas virales extracelulares morfologicamemnte completas compuestas e infecciosas capaces de causar una infección; básicamente están compuestas por un ácido nucleico ARN o ADN y una envoltura proteica asociada. Cuando pierden su envoltura y depositan su ARN viral en el citoplasma de la célula eucariota, debido al parecido con el ARNm del hospedador puede adherirse directamente a los ribosomas para su traducción por medio de la poliproteína 1a/1ab. Todas las proteínas que formarán el complejo de replicación-transcripción en vesículas de doble membrana, empleándola como plantilla están unidas a esta poliproteína.

La sinterización de diversos ARN subgenómicos codificantes para los polipéptidos y proteínas (estructurales y no estructurales) que determinan la biología del virus, y la simetría helicoidal de su nucleocápsida, se producirán a partir de este complejo. Por microscopía electrónica, los viriones se reconocen por una pequeña ‘corona’ que presentan a su alrededor y que justifica su nombre. En la ilustración creada en el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (imagen 4) muestra la morfología ultraestructural exhibida por los coronavirus. Puede observarse los picos que adornan la superficie exterior del virus, que imparten el aspecto de una corona que rodea al virión, cuando se observa con el microscopio electrónico; también se señalan etiquetadas las partículas de proteína E, S y M, localizadas en la superficie exterior de la partícula. En la imagen 6 que han obtenido investigadores del Department of Biology, Southern University of Science and Technology, Shenzhen (China), se muestra la arquitectura del SARS-CoV-2, que ha sido captada por microscopía electrónica de transmisión (tinción negativa y cryo-EM) en un laboratorio de bioseguridad 3 (BSL-3) o superior, para operar con virus vivos. Esta técnica consiste en observar el virus en este caso, bajo temperaturas de preservación criogénica. De esta forma se han conseguido obtener las imágenes, que muestran con todo detalle el virión del SARS-CoV-2, así como las 'espigas' que lo recubren y forman la ‘corona’.

4. Esta ilustración muestra la morfología ultraestructural exhibida por los coronavirus. Puede observarse los picos que adornan la superficie exterior del virus, que imparten el aspecto de una corona que rodea al virión, cuando se observa con el microscopio electrónico; también se señalan etiquetadas las partículas de proteína E, S y M, localizadas en la superficie exterior de la partícula. Crédito imágenes: Alissa Eckert, MS; Dan Higgins, MAM. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Según análisis genéticos, el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 pertenece al género de los betacoronavirus y guarda un estrecho parentesco –también estructural– con el SARS-CoV. Las principales manifestaciones clínicas del COVID-19 (como se ha denominado la infección por el nuevo virus) incluyen fiebre, tos, dificultad para res-pirar (sensación de falta de aire) y la aparición de infiltrados pulmonares bilaterales en radiografía torácica. Según los datos disponibles, los expertos apuntan a que la tasa de mortalidad del nuevo patógeno es también más baja que SARS y MERS, situándose en el 3,4% (de forma global, entre el 2 y el 4%).

Tras un periodo de incubación de 1-14 días, COVID-19 (enfermedad por infección por SARS-CoV-2) cursa en la mayoría de pacientes con síntomas de infección respiratoria leve similar al resfriado común: fiebre, tos y dificultad para respirar, con posible diarrea y fatiga. En casos graves en grupos de riesgo (ancianos, con otras enfermedades, etc.), puede causar bronquitis o neumonía, síndrome respiratorio agudo y severo, fallo renal e incluso la muerte. La letalidad es baja, con una tasa en torno al 3,4%. Por ahora, no tiene tratamiento específico, ni vacunación. Se pueden tratar los síntomas y asegurar un adecuado soporte vital.

5. Representación tridimensional en la que se muestran las cuatro proteínas de superficie del virus: E, S, M, HE. Crédito imagen: https://www.scientificanimations.com

El SARS-CoV-2 puede infectar las vías respiratorias superiores e inferiores. Se transmite principalmente por el contacto directo con las secreciones respiratorias (gotículas generadas con la tos o estornudos) o con mucosas de nariz, boca u ojo de un animal o persona infectada. Es poco probable su transmisión por aire a distancias de más de 1 metro. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que “estas gotículas caen sobre los objetos y superficies que rodean a la persona, de modo que otras personas pueden contraer la COVID-19 si tocan estos objetos o superficies y luego se tocan los ojos, la nariz o la boca.

También pueden contagiarse si inhalan las gotículas que haya esparcido una persona con COVID-19 al toser o exhalar. Por eso es importante mantenerse a más de 1 metro de distancia de una persona que se encuentre enferma”. También la OMS considera que el contagio por coronavirus se produce por una exposición poco prolongada al COVID-19, y que ni siquiera es necesario el contacto directo con una persona infectada, si no que basta con tocar alguna superficie u objeto donde hayan quedado.

6. Resultados del Crio-EM del SARS-CoV-2. (A) y (B). Imágenes de crio-EM del SARSCoV-2. (C). Vista de zoom del virión mostrado en (A). La envoltura y la nucleocápside son indicado por el verde y el azul respectivamente, los picos notables están indicados por el rojo triángulos. (D). Vistas en zoom de los dos viriones mostrados en (B), los picos notables son indicados por triángulos rojos. (E). Vista de zoom de la espiga indicada por el triángulo amarillo en (C). La forma está representada por líneas de puntos amarillas. (F). Vista de zoom de la espiga indicado por el triángulo amarillo en (D). La forma está representada por líneas de puntos amarillas. Crédito imágenes: bioRxiv. Bajo licencia internacional CC-BY-NC-ND4.0.

Esta declaración de ESPI implica que la situación es: grave, inusual o inesperada, tiene implicaciones para la salud pública que van más allá de las fronteras del Estado inicialmente afectado, y puede necesitar una acción internacional inmediata. Su principal objetivo es garantizar la seguridad sanitaria mediante la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional.

Acuerdo internacional jurídicamente vinculante suscrito en 2005 por 196 países, incluidos todos los Estados Miembros de la OMS. Su objetivo consiste en ayudar a la comunidad internacional a prevenir y dar respuesta proporcional a los riesgos graves para la salud pública derivados de la propagación internacional de enfermedades, evitando interferencias innecesarias con los viajes y el comercio internacionales.

7. Resultados de la tinción EM negativa del SARS-CoV-2. (A). Imagen de la tinción negativa SARS-CoV-2. Se pueden ver claramente los picos en forma de uñas. (B). Vista ampliada del virión encajonado en (A). (C) Vista de zoom de una espiga encajada en (B). La forma está representada por una línea de puntos rojos. La longitud, el diámetro del tallo y la cabeza de la espiga son 23nm, 4nm y 7nm, respectivamente. (D). Superficie tridimensional de la proteína S2 del estado post-fusión (código EMDB: 9597). (E). Proyección de la proteína S2 del estado post-fusión. Crédito imágenes: bioRxiv. Bajo licencia internacional CC-BY-NC-ND4.0.

España está en Estado de Alarma desde la publicación del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. Medida que se toma al amparo de lo dispuesto en el artículo cuarto, apartados b) y d), de la Ley Orgánica 4/1981, de 1 de junio, de los estados de alarma, excepción y sitio, se declara el estado de alarma con el fin de afrontar la situación de emergencia sanitaria provocada por el coronavirus COVID-19.

8. En la infección por COVID-19 los síntomas iniciales pueden consistir en fiebre, tos, estornudos, dolor de garganta y manifestaciones generales como dolor articular; cuadro similar al de la gripe. En algunas ocasiones se producen complicaciones como neumonía y dificultad respiratoria que puede conducir a la muerte. Crédito imagen: Jmarchn - Trabajo propio, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=87734636

El personal sanitario que atiende a los infectados en centros de salud por el coronavirus SARS-CoV-2 según las estimaciones de la OMS, precisa por paciente y día:

• Batas: 25 unidades.
• Mascarillas médicas – 25 unidades.
• Equipo de protección respiratoria (N95, FFP2 o equivalente) – 1 unidad.
• Guantes, no estériles – 50 unidades.
• Gafas o protector facial – 1 unidad.

En la tabla 1 se presenta el uso de equipos de protección personal (EPI) según nivel de atención. Estas recomendaciones están basadas en la evidencia actual sobre mecanismos de transmisión del 2019-nCoV. Los siguientes niveles de atención que deben de ser considerados son:

• Triaje o protocolo de intervención.
• Toma de muestras para diagnóstico laboratorial.
• Caso sospechoso o confirmado de SARS-CoV-2 que requiere admisión al establecimiento de salud y SIN PGA.
• Caso sospechoso o confirmado de SARS-CoV-2 que requiere admisión al establecimiento de salud y PGA.

9. Tabla1: Uso de equipo de protección personal (EPI) según nivel de atención. Fuente: OMS.

10. Tabla 2: Descripción y especificaciones técnicas de los equipos de protección personal (EPI).

Lista basada en ‘Disease commodity package – Novel Coronavirus (nCoV)’, WHO - OMS

https://www.who.int/publications-detail/disease-commodity-package—-novel-coronavirus-(ncov) Operational Support & Logistics Disease Commodity Packages. Publicada 6 de marzo 2020

11. El Ministerio de Sanidad recomienda, como medida de precaución, que el personal sanitario que atienda a casos en investigación, probables o confirmados para infección por SARS-CoV-2 o las personas que entren en la habitación de aislamiento se pongan, como parte de su equipo de protección individual, una mascarilla FFP2. Las personas involucradas en procedimientos médicos que generen aerosoles (cualquier procedimiento sobre la vía aérea, como la intubación traqueal, el lavado bronco-alveolar, o la ventilación manual), deberían emplear preferentemente una mascarilla FFP3 de alta eficacia.

Centrándonos en las mascarillas, existen dos tipos principales de mascarillas:

a) las mascarillas quirúrgicas son producto sanitario y se utilizan en cirugías y otras intervenciones. Se pueden utilizar para evitar el contacto con las salpicaduras de fluidos y/o sangre potencialmente patógenos, como, por ejemplo, en la realización de endoscopias, autopsias, intubaciones, etc... Pueden ser planas o plisadas y algunas tienen forma de taza y se sujetan a la cabeza con cintas. Protegen de dentro a fuera, evitando la emisión de gotículas con posibles microorganismos. Su finalidad evitar la transmisión de agentes infecciosos por parte de la persona que la lleva, pero no son efectivas para prevenir el contagio.

b) las mascarillas autofiltrantes contienen un filtro de micropartículas para proteger ‘de fuera hacia dentro’ en distintos grados. Su finalidad es proteger al usuario frente a la inhalación de contaminantes ambientales en partículas o aerosoles, como agentes patógenos, agentes químicos, antibióticos, citostáticos, etc.… Las mascarillas autofiltrantes deben cumplir los requerimientos de la normativa europea UNE-EN 149 y se clasifican en base a su rendimiento en:

• FFP1 (filtro de partículas tipo P1): tienen una eficacia de filtración mínima del 78% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 22%. Suelen emplearse frente a partículas de material inerte.
• FFP2 (filtro de partículas tipo P2): tienen una eficacia de filtración mínima del 92% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 8%. Se utilizan frente a aerosoles de baja o moderada toxicidad.
• FFP3 (filtro de partículas tipo P3): tienen una eficacia de filtración mínima del 98% y un porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 2%. Se utilizan frente a aerosoles de alta toxicidad.

Las mascarillas autofiltrantes pueden tener o no una válvula de exhalación para reducir la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando una mayor comodidad al usuario y ofreciendo la sensación de una menor resistencia respiratoria; las mascarillas con válvula no deben utilizarse en ambientes estériles. En general deben ser desechadas tras su utilización si no es posible mantenerlas en buenas condiciones higiénicas para su reutilización. Deben ir marcadas con el nombre o marca registrada e identificación del fabricante, identificación del tipo de mascarilla, el marcado CE, y la identificación clara de los componentes y partes diseñadas para ser reemplazadas por el personal autorizado.

En relación con el uso de mascarillas como equipos de protección frente al COVID- 19 las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son las siguientes:

1. Las mascarillas quirúrgicas son recomendables en el caso de pacientes diagnosticados de COVID-19 y de casos en investigación; estos deben ser aislados y llevar puesta la mascarilla durante en todos los traslados por el hospital. El personal que los acompañe hasta la zona de aislamiento llevará mascarilla quirúrgica. El Ministerio de Sanidad recomienda que a cualquier paciente que acuda a un centro sanitario con sintomatología de infección respiratoria se le ofrezca una mascarilla quirúrgica (marcado CE y norma UNE 14683).
2. La Organización Mundial de la Salud recomienda, para procedimientos de aislamiento o con posible generación de aerosoles infecciosos, el uso de mascarillas filtrantes con una eficiencia de filtración de al menos el 95% para partículas de 0,3 micras de diámetro. Esto equivale a una mascarilla N95 según normativa americana, que, en trasposición a la europea, equivaldría a un nivel de protección intermedio entre la FFP2 y FFP3.
3. El Ministerio de Sanidad recomienda, como medida de precaución, que el personal sanitario que atienda a casos en investigación, probables o confirmados para infección por SARS-CoV-2 o las personas que entren en la habitación de aislamiento se pongan, como parte de su equipo de protección individual, una mascarilla FFP2. Las personas involucradas en procedimientos médicos que generen aerosoles (cualquier procedimiento sobre la vía aérea, como la intubación traqueal, el lavado bronco-alveolar, o la ventilación manual), deberían emplear preferentemente una mascarilla FFP3 de alta eficacia si hay disponibilidad; en su defecto, debe emplearse una mascarilla FFP2.

Las mascarillas pueden proteger de un posible contagio a las personas que las llevan puestas y a las que rodean a éstas, especialmente en el entorno hospitalario, si bien es necesario subrayar que una mascarilla no proporciona por sí sola suficiente protección y deben tomarse otras precauciones; se debe combinar su uso con una buena higiene de las manos y otras medidas de prevención y control de las infecciones para evitar la transmisión del SARS-CoV-2 entre personas.

Entre las recomendaciones que el Consejo General de Farmacéuticos ha publicado respecto al uso de mascarillas desde las farmacias destacamos la siguientes:

• Mientras las Autoridades Sanitarias nacionales no digan lo contrario y a la espera de la evolución del brote epidémico de COVID-19 en Europa y en España, según la OMS el uso de mascarillas por la población general no está aconsejado, sino que, por el contrario, puede ser contraproducente al conducir a una alta demanda y agotamiento de existencias de mascarillas en las farmacias, que podría afectar muy negativamente a la salud de personas inmunodeprimidas, con problemas respiratorios graves o alergias estacionales que realmente las necesiten. Además, se crea una falsa sensación de seguridad que puede hacer que se descuiden otras medidas profilácticas esenciales, como la higiene de las manos.
• En el entorno comunitario no es necesario usar mascarillas porque no se ha demostrado que protejan a las personas que no están enfermas. Sin embargo, es posible que se utilicen en algunos países donde se ha instalado esta costumbre. Si se utiliza una mascarilla, se deben seguir las prácticas óptimas sobre el modo de llevarla, retirarla y desecharla.
• El uso o no mascarilla, se debe reincidir en las recomendaciones profilácticas generales frente al COVID-19, a saber: evitar el contacto cercano con otras personas al toser o estornudar, cubrirse la boca y la nariz con el codo flexionado o con un pañuelo desechable, evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca, y lavarse las manos frecuentemente.
• Se debe recordar que la eficacia de las mascarillas en la prevención del contagio por virus es limitada y que no todas las mascarillas son iguales, siendo más recomendables unas u otras según la situación. Además, si no se utiliza correctamente, la mascarilla no reduce el riesgo de transmisión.
• Si se usa una mascarilla, es fundamental utilizarla y desecharla correctamente para que sea eficaz y para evitar que aumente el riesgo de transmisión asociado con el uso y la eliminación incorrectos. La OMS facilita una serie de consejos generales, como los siguientes:
  • Colocarse la mascarilla minuciosamente para que cubra la boca y la nariz y anudarla firmemente para que no haya espacios de separación con la cara:

1. No tocarla mientras se lleve puesta.
2. Quitársela con la técnica correcta (desanudándola en la nuca sin tocar su parte frontal).
3. Después de quitarse o tocar inadvertidamente una mascarilla usada, lavarse las manos con una solución hidroalcohólica, o con agua y jabón si están visiblemente sucias.
4. En cuanto la mascarilla esté húmeda, sustituirla por otra limpia y seca.
5. No reutilizar las mascarillas de un solo uso y desecharlas inmediatamente una vez utilizadas.
6. Las mascarillas de tela no se recomiendan en ninguna circunstancia.

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