Diez hitos de la odontología

En las líneas de investigación de la industria, los clínicos colaboramos indicando nuestras necesidades. En el fondo lo que queremos, unos en la industria y nosotros en la clínica, es eficacia y desarrollo a largo plazo. Curiosamente, en odontología pedimos materiales y técnicas que duren mucho tiempo. Seguramente alguno de ustedes lleva una amalgama de plata en la boca desde hace 20 ó 30 años. ¿Cuántos materiales de los que se utilizan en el resto de la medicina duran esta cantidad de años? Sirva como ejemplo.

Como anécdota, comento que, cuando hice el postgrado en la Universidad de Alabama (EE UU), lo primero que vi junto al Servicio de Cirugía Cardiovascular y el Servicio de Recuperación de Pacientes, (la primera UCI del mundo), fueron los departamentos de metalurgia, de ingeniería o el de bioquímica. Y es que mientras en las escuelas dentales en Europa y en España, los físicos y los químicos están dentro del campus universitario, en Norteamérica, se encuentran en la misma escuela dental.

Voy a intentar hacer un breve repaso, en algún caso retrospectivo, de la situación de la odontología en este momento y de lo que vamos a disponer en los próximos años. Para ello paso a comentar los diez hitos, no los más importantes, pero sí aquéllos que conviene tener en consideración dentro de la dentistería.

En el año 1844, un dentista inventó la anestesia local. Después del óxido nitroso, que fue lo que utilizó el doctor Wells, ha venido la anestesia infiltrativa y la novocaína, utilizada durante 30 años hasta que apareció la lidocaína. A continuación, con la lidocaína o xilocaína tuvimos que utilizar una máquina nueva, una jeringuilla especial con unas agujas mucho más largas y de doble filo porque para hacer una anestesia de conducción no servía la técnica convencional de sesenta años atrás.

A partir de ese momento no hay laboratorio o empresa de la industria farmacológica y tecnológica que no fabrique un anestésico con una nueva molécula, ni una jeringuilla ni unas agujas más maleables y más seguras.

El segundo tema destacable es el desarrollo del diagnóstico por imagen. Aparecieron los Rayos X y en las clínicas surgió inmediatamente una radiología dedicada al dentista, lo que se llama la placa periapical o dental (ver figura 1). En toda consulta dental se tuvo que incorporar un aparato de Rayos X con un miliamperaje y un kilovoltaje diferente de lo que se estaba fabricando, porque los dentistas pedíamos esa calidad especial para radiografías pequeñas. Como necesitábamos una placa plana de los maxilares, que es un ovoide, seguimos pidiendo a la industria la ortopantomografía, que recuerdo que ofreció las primeras cortadas por el medio y las teníamos que unir con celofán.

Y seguimos pidiendo, y en el año 64 nos encontramos que, con aquel tipo de ortoradiografía, podíamos hacer sialografía inyectando material dentro de la glándula salival, de la parótida en este caso, y encontrar cuál es la morfología y la función, según el drenaje del contenido de la glándula. Igualmente, pedimos el TAC y la resonancia magnética para medir hueso, densidad y longitud-anchura para el implante dental.

Capítulo aparte merecen los materiales. En este caso nos vamos a referir a los metales y aleaciones, es decir, a la unión de metales entre sí con el fin de mejorar la calidad de lo que estamos usando.

Tenemos que hablar inmediatamente del titanio, que es relativamente moderno (ver figura 2). Empezamos utilizando el acero inoxidable, después seguimos con paladio, oro y aleaciones para conseguir más dureza, por ejemplo el cromo-cobalto, con el que se fabricaron unas prótesis muy duras y especiales. De hecho, la primera cápsula que salió al espacio era de cromo-cobalto, hecha en el mismo sitio donde los físicos y químicos habían intentado y fabricado esa aleación para nosotros, los odontólogos. A ello le siguió el uso de la porcelana, tan dura como el metal y que además refleja la luz para que sea visible y estética.

Además, alrededor del metal implante se genera hueso para que sea estable y soporte una estructura.

Los metales ocupan un gran espacio en la historia de la odontología, pero hoy en día han sido sustituidos por los biomateriales, y no sólo en nuestra disciplina, sino también para ortopedas y traumatólogos. Los biomateriales son sustancias capaces de ser toleradas sin producir ninguna reacción a tejido de cuerpo extraño. Es más, hoy en día se está intentando lograr materiales capaces de estimular el tejido donde lo hemos colocado para que rellenen el hueso, sujeten el implante y tantas cosas más para mantener su función.

A este respecto, las cerámicas como la alúmina o el carbono tienen un gran valor porque la capacidad de estimular el hueso donde se coloca es tal que a los seis meses posiblemente esté relleno de tejido óseo.

En las biocerámicas hay dos formas: una dura, estética, blanca y con cambios de color diferentes, que va a estar visible y va a servir para la masticación, la estética y la función; y una segunda, que va a estar dentro del hueso, estimulando su formación y sujetando el implante. Existen biocerámicas inertes (ver figura 3), como el zirconio o las porcelanas; bioactivas como los fosfatos o los vitrocerámicos; y biodegradables, que estimulan la formación del hueso cumpliendo el objetivo para el que fue puesto.

Las biocerámicas activas se utilizan para producir pequeñas piezas o recubrimientos. Se colocan dentro de una cavidad del hueso, independientemente de la causa por la que se haga: tumor, quiste… Cabe destacar que cada 6-7 meses llegan nuevas moléculas que se colocan en medio de dientes, que no son rechazadas por el organismo y no forman el tejido conectivo de granulación reactivo, además de ser estimulantes del hueso.

Sobre los composites, o compuestos en español, debo indicar que hicieron posible que el dentista abandonara el uso de la amalgama de plata, es decir, mercurio, plata y otros metales en aleación, por un polímero lleno de partículas. Durante los últimos 15 años han cambiado permanentemente —son híbridos realizados con técnicas absolutamente complejas— para conseguir adhesión a las paredes de la dentina, tolerancia y estética, ya que es blanco como el esmalte.

Por otro lado, si no dispusiéramos de biomembranas, sería complicado poder colocar las biocerámicas a las que hemos hecho mención en algunas zonas. Además, el mecanismo de cicatrización del macizo maxilofacial es muy importante, ya que es muy rico en vasos, por lo que una biomembrana nos permite aislar biocerámica o biovidrio colocado del tejido conectivo y después cerrar la herida.

Las primeras membranas fueron de goretex y después de titanio. El inconveniente de estas membranas era que después había que quitarlas. En contra de la primitiva opinión general, las reabsorbibles son las que más se utilizan en este momento, que son derivadas del colágeno, polímeros, etc.

En este momento contamos con más de doce nuevas membranas. Así en 15 años hemos pasado del goretex no reabsorbible, que hay que quitar después, a membranas de colágeno o pastas de colágeno con unas consistencias especiales y mucho más fáciles de manejar.

Los regeneradores óseos son sustancias metálicas (titanio), blandas, porosas (vidrios) que son mantenidas dentro de una zona con el fin de recuperar la función, la anatomía y la estética. No debemos olvidar que en el caso de la Dentistería, la estética es un factor añadido a tener en cuenta.

Antes, colocar implantes era muy complicado y complejo, eran láminas con grapas, con forma de tridente cada una y que ocupaban un espacio enorme, en vez de tener las técnicas actuales con implantes a modo de tornillos.

En la figura 4 se pueden ver los tornillos de titanio y cómo no hay reacción alrededor de ellos (si lo hemos hecho con la refrigeración adecuada, la baja velocidad conveniente, y el diagnóstico previo adecuado), para después poder coser la mucosa alrededor de esa zona.

Cuando no hay espacio suficiente en el hueso maxilar se rellena previamente la mitad del seno o un tercio en la parte inferior con biocerámicas y otros biomateriales. Al cabo de 6-8 meses se habrá producido el hueso alrededor y podremos colocar entonces un implante que tendrá la longitud que queramos. Con ello nos aseguramos la estabilidad del implante.

Implantes cráneo-maxilares. La mayoría de la cirugía craneal la empieza el neurocirujano y la termina el cirujano maxilofacial porque es el especialista que conoce mejor los materiales y sabe utilizar los que convienen en cada uno de los casos. A diferencia de los huesos largos que intervienen en traumatología, los huesos en odontología son pequeños y curvos.

Para que la intervención del neurocirujano perdure y no se altere por la presión, el cirujano maxilofacial tiene que hacer una pseudo calota usando materiales como la membrana de titanio, desplazando el hueso y volviéndolo a tapar con los tejidos blandos. Todo ello fuera de la cavidad bucal.

El último hito al que me referiré son las sustancias naturales como los concentrados de plaquetas, la hormona del crecimiento o las células madre (ver figura 5). El colágeno permite meter un tejido vivo dentro de un tejido bioquímicamente activo, el plasma enriquecido con plaquetas. Sencillamente con la sangre del paciente y una centrífuga al lado tenemos un concentrado de plaquetas que permite que haya una respuesta del hueso con el que vamos a trabajar.

En segundo lugar, la hormona de crecimiento, está en experimentación y diseñada para que el hueso calcifique de una forma determinada. Desde la odontología se está intentando lograr hormona de crecimiento que tenga acción loco-regional, solamente dirigida a nuestra área de interés.

Respecto a las células madre, con las células regeneradoras se van a producir muchas más sustancias, más tejidos que se parezcan al diente, al hueso, a la mucosa, a la piel… Una célula madre, si le damos una estructura adecuada, es capaz de formar alrededor un tejido conveniente.

Tras cerca de cuatro décadas de ejercicio profesional, son muchas las técnicas y materiales con los que ha trabajado el profesor Miguel Lucas y Tomás, secretario general de la Real Academia Nacional de Medicina, catedrático de Estomatología Médica de la Universidad Complutense de Madrid y cirujano maxilofacial. En este reportaje, el especialista destaca diez hitos de la odontología, no tanto por su importancia sino por su impacto en la disciplina. Así, analiza desde los comienzos de la utilización de la anestesia hasta el uso de células madre para regenerar dientes, mucosa o hueso, pasando por el diagnóstico por imagen, los materiales, las biomembranas o los implantes cráneo-maxilares, entre otros.

El presente artículo forma parte de la ponencia que el profesor Miguel Lucas y Tomás pronunció en la VIII Conferencia Innovación en Odontología, del Ciclo de Conferencias La aportación de la Tecnología Sanitaria, organizado por la Fundación Tecnología y Salud y la Real Academia Nacional de Medicina.